Le malformazioni uterine congenite (CUM) sono deviazioni dalla normale anatomia risultanti da un errato sviluppo embriologico. Ne risultano affette il 5,5% delle donne se si considera la popolazione generale, l’8,0% delle donne infertili, il 13,3% se si considerano le donne con storia di aborti spontanei e il 24,5% considerando quelle con pregressi aborti spontanei e infertilità.
Sebbene la maggior parte delle donne sia asintomatica, è possibile, sulla base del difetto da cui si è affette, identificare diversi tipi di sintomi. Le anomalie ostruttive posso portare a sintomi quali: amenorrea primaria (assenza della comparsa della prima mestruazione), dolore pelvico ricorrente, dismenorrea progressiva, presenza di massa pelvica. Le anomalie uterine non ostruttive (ad esempio l'utero setto e l’utero dismorfico a T) hanno maggiori probabilità di essere correlate a infertilità e complicanze della gravidanza; talvolta esordiscono con dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) come nel caso di setti vaginali longitudinali.
Gli uteri setti completi e parziali sembrano avere gli outcomes riproduttivi peggiori, con un ridotto tasso di concepimento, un aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre e di malpresentazione fetale al momento del parto.
I difetti di unificazione (utero bicorne e unicorne), non sembrano ridurre la fertilità, mentre sono associati ad un aumento del rischio di esiti avversi durante la gravidanza.
L'ecografia tridimensionale (3D) è diventata lo standard di riferimento non invasivo per una corretta diagnosi delle malformazioni uterine, perché fornisce un’immagine evidente dei contorni interni ed esterni dell'utero e rende più riproducibile la valutazione della morfologia uterina, grazie alla possibilità di ottenerne misurazioni riproducibili e comparabili, oltre ad essere meno invasiva rispetto ad altre modalità diagnostiche radiologiche e chirurgiche comunemente utilizzate (risonanza magnetica, laparoscopia).
Negli ultimi decenni sono state pubblicate molte classificazioni. Attualmente una delle classificazioni più utilizzate è la classificazione ESHRE/ESGE del 2013 tramite la quale possono essere agevolmente categorizzate tutte le malformazioni del tratto genitale femminile.
Tra le sicure indicazioni ad intervento chirurgico vi sono in primis le anomalie ostruttive, volte a risolvere la sintomatologia di dismenorrea, dolore pelvico cronico e prevenire ulteriori ripercussioni sugli organi riproduttivi. Mentre un utero unicorne non giustifica un intervento chirurgico, la presenza di corni rudimentali “funzionanti”, spesso associata all'utero unicorne, necessitano di rimozione chirurgica per prevenire il rischio di ematometra (raccolta di sangue nella cavità uterina) o l’insorgenza di gravidanze nel corno rudimentale (se il corno comunica con l’altra cavità.
In caso di difetti di fusione o unificazione, come nel caso dell’utero setto, la Società Italiana di Endoscopia Ginecologica (SEGI) raccomanda il trattamento isteroscopico in quanto migliora il tasso di nati vivi (livello di evidenza V, forza della raccomandazione B) (SEGI, 2015).
Sicuramente l’utero setto resta la malformazione uterina più comune e alcuni autori hanno riportato un trattamento efficace e sicuro per tale patologia anche in ambiente “office”.
Il trattamento dell’utero setto parziale resta un argomento molto controverso.
Pertanto, la resezione isteroscopica di un setto uterino può essere offerta su base individualizzata a donne con storia di infertilità e/o abortività ricorrente da chirurghi esperti in centri specializzati, mentre il trattamento del setto parziale diagnosticato accidentalmente può essere discutibile e non dimostrato.
Sono stati inoltre pubblicati studi che riportano un effetto benefico della metroplastica isteroscopica anche in caso di donne con utero a T con storia di infertilità e/o abortività ricorrente, con un tasso eccezionalmente alto di nati vivi. La metroplastica isteroscopica per utero a T è un trattamento sicuro ed efficace per implementare gli outcomes riproduttivi, con aumento del tasso di nati vivi e riduzione del tasso di aborto.
Il cambiamento che possiamo osservare nel tempo in merito alle indicazioni e all’effettiva pratica clinica è molto evidente: la sempre maggior disponibilità di approcci chirurgici meno invasivi ne ha reso possibile una maggiore applicazione, che sempre più si basa sulla considerazione delle future opzioni riproduttive della donna e che consentono alla paziente stessa di essere coinvolta in tale processo decisionale. Inoltre, è generalmente condivisa la necessità di effettuare la metroplastica isteroscopica solo in centri dedicati con esperti preparati nella gestione delle Malformazioni Uterine Complesse. Ovviamente, chirurghi che operano in centri ad alto volume con la centralizzazione delle cure -per esempio 50-100 donne con utero setto operate all'anno- possono sicuramente avere risultati migliori rispetto a chirurghi che operano in centri a basso volume.
UTERO SETTO: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
In caso di sospetto utero setto, presso il centro CLASS Hysteroscopy, la paziente viene prima di tutto sottoposta ad una ecografia 3D ed isteroscopia diagnostica ambulatoriale.
Durante l’esame ecografico 3D saranno valutate: 1) distanza interostiale; 2) distanza tra la linea interostiale e l’apice del setto; 3) distanza tra la linea interostiale e la sierosa uterina.
L’isteroscopia diagnostica ambulatoriale permetterà di confermare la diagnosi ecografica e di escludere altre anomalie associate (per esempio eventuali malformazioni associate della cervice e/o della vagina).
Una volta raggiunta la diagnosi di certezza e discusso con la paziente circa le opzioni terapeutiche in base alla sua anamnesi (eventuale infertilità e/o pregressi aborti), le verrà consigliato di cominciare una terapia orale a base di progestinico o estro-progestinico al fine di preparare l’endometrio all’intervento chirurgico. La terapia va iniziata dal primo giorno del successivo ciclo mestruale ed assunta tutti i giorni eccetto diverse indicazioni del curante. Il ciclo mestruale potrà non presentarsi e sarà possibile l’insorgenza di spotting (piccole perdite ematiche) durante la terapia.
La procedura di metroplastica isteroscopica viene eseguita in sedazione ed ha una durata di circa 20-30 minuti. Presso il centro CLASS Hysteroscopy, la metroplastica viene eseguita con uno strumento innovativo, il Miniresettore bipolare 15Fr (5mm). L’utilizzo di questo strumento miniaturizzato permette di evitare la dilatazione alla cieca del canale cervicale e di entrare in cavità uterina senza traumatismi sulla cervice uterina. Il sistema di energia bipolare permette un taglio gentile con una perfetta coagulazione dei tessuti, evitando il formarsi di aderenze endouterine dopo la procedura. Prima della procedura viene effettuata una ecografia 3D che confermerà il quadro. Il primo passaggio chirurgico consiste nell’incisione del setto con un’ansa di Collins. Una volta ricreata una cavità normale, può essere necessario resecare il tessuto anomalo che rimane a livello della parete anteriore e posteriore uterina con un’ansa loop 90°. Al termine della procedura viene controllata l’emostasi, si verifica tramite ecografia 3D e/o tramite l’utilizzo di un palpatore graduato endoscopico il successo della procedura e può essere applicato un gel a base di acido ialuronico per prevenire le aderenze.
Nella maggior parte dei casi, la dimissione avviene dopo 3 ore dalla procedura, senza necessità di ricovero presso un reparto di degenza.
Dopo 30-40 giorni dalla chirurgia primaria, va sempre effettuata una isteroscopia ambulatoriale di controllo: questo previene la formazione di aderenze endouterine e permette il controllo della cavità. La parete uterina si rimodella dopo la procedura, pertanto è normale, durante il controllo, trovare una lieve insellatura del fondo uterino che può essere inciso con strumenti miniaturizzati da 5Fr durante l’isteroscopia ambulatoriale stessa.
La necessità di un secondo tempo chirurgico in sedazione è infrequente in caso di setto uterino; può, invece, essere necessario in caso di interventi chirurgici per malformazioni uterine complesse. Nella maggior parte dei casi, dopo il controllo isteroscopico ambulatoriale, la terapia progestinica può essere sospesa e la paziente può cercare la gravidanza sin dal ciclo mestruale successivo.
UTERO A T: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
L’utero a T (o utero T-shaped o utero dismorfico) è una anomalia dell’utero ancor poco conosciuta, che si è visto essere correllata ad infertilità e/o ripetuti aborti. A volte risulta essere il motivo del fallimento di tecniche di fecondazione assistita, per il mancato impianto della blastocisti in utero. In letteratura, è riportato un tasso di gravidanza del 73% dopo correzione isteroscopica dell’anomalia con il 48% delle gravidanze concepite in maniera spontanea senza ricorso a tecniche di fecondazione assistita; incoraggiante è il dato che mostra che di queste paziente il 32.5% aveva uno o più pregressi fallimenti di tecniche di fecondazione uterina (https://www.jmig.org/article/S1553-4650(19)30225-0/fulltext).
In caso di sospetto utero a T, presso il centro CLASS Hysteroscopy, la paziente viene prima di tutto sottoposta ad una ecografia 3D ed isteroscopia diagnostica ambulatoriale.
L’esame ecografico 3D si basa su tre criteri diagnostici stabiliti dal CUME (Congenital Uterine Malformation by Experts) Consensus : 1) angolo di indentatura laterale ≤130°; 2) spessore di indentatura laterale ≥7mm; 3) angolo T ≤40°.
L’isteroscopia diagnostica ambulatoriale permetterà di confermare la diagnosi ecografica.
Una volta raggiunta la diagnosi di certezza e discusso con la paziente circa le opzioni terapeutiche in base alla sua anamnesi (eventuale infertilità e/o pregressi aborti), le verrà consigliato di cominciare una terapia orale a base di progestinico o estro-progestinico al fine di preparare l’endometrio all’intervento chirurgico. La terapia va iniziata dal primo giorno del successivo ciclo mestruale ed assunta tutti i giorni eccetto diverse indicazioni del curante. Il ciclo mestruale potrà non presentarsi e sarà possibile l’insorgenza di spotting (piccole perdite ematiche) durante la terapia.
La procedura di metroplastica isteroscopica per utero dismorfico viene eseguita in sedazione ed ha una durata di circa 20-30 minuti. Presso il centro CLASS Hysteroscopy, la metroplastica viene eseguita con uno strumento innovativo, il Miniresettore bipolare 15Fr (5mm) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8051189/). L’utilizzo di questo strumento miniaturizzato permette di evitare la dilatazione alla cieca del canale cervicale e di entrare in cavità uterina senza traumatismi sulla cervice uterina. Il sistema di energia bipolare permette un taglio gentile con una perfetta coagulazione dei tessuti, evitando il formarsi di aderenze endouterine dopo la procedura. Prima della procedura viene effettuata una ecografia 3D che confermerà il quadro. Il primo passaggio chirurgico consiste nell’incisione del tessuto fibromuscolare delle pareti laterali uterine con un’ansa di Collins. Una volta ricreata una cavità normale, può essere necessario resecare il tessuto anomalo ridondante che rimane a livello delle pareti laterali uterine con un’ansa loop 90°. Al termine della procedura viene controllata l’emostasi, si verifica tramite ecografia 3D il successo della procedura e può essere applicato un gel a base di acido ialuronico per prevenire le aderenze.
Nella maggior parte dei casi, la dimissione avviene dopo 3 ore dalla procedura, senza necessità di ricovero presso un reparto di degenza.
Dopo 30-40 giorni dalla chirurgia primaria, va sempre effettuata una isteroscopia ambulatoriale di controllo: questo previene la formazione di aderenze endouterine e permette il controllo della cavità.
La necessità di un secondo tempo chirurgico in sedazione è infrequente in caso di utero dismorfico. Nella maggior parte dei casi, dopo il controllo isteroscopico ambulatoriale, la terapia progestinica può essere sospesa e la paziente può cercare la gravidanza sin dal ciclo mestruale successivo.
MALFORMAZIONI COMPLESSE: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
In caso di malformazione complesse del tratto genitale femminile, il trattamento viene personalizzato sulla singola paziente.
A volte per la diagnosi è necessario eseguire anche una Risonanza Magnetica.
Il trattamento delle malformazioni complesse non sempre prevede solo un approccio isteroscopico, ma a volte necessita anche di un approccio addominale laparoscopico o, spesso, di un approccio combinato. In questi casi la procedura non può essere eseguita in regime di one day surgery ma va programmato un ricovero presso un reparto di degenza con ospedalizzazione per qualche giorno.
Guarda le nostre foto
Guarda i nostri video
